I traumi dentali nei bambini e ragazzi, come affrontarli – autore – Dott.ssa SILVERIA SERRA

Il trauma dentario avviene sempre inaspettatamente e pertanto richiede una terapia d’urgenza, un piano di trattamento congruo e controlli a distanza. La frequenza dei traumi dentali è alta e colpisce circa il 20% dei bambini in dentizione decidua ed oltre il 15% della dentizione permanente. Rappresentano quindi con i processi cariosi le patologie più frequenti in Pedodonzia. Le cause più frequenti di traumi sono rappresentate dal gioco (56%), dalle attività sportive (21%), da incidenti stradali (11%) e da atti di violenza (12%).

I soggetti più colpiti sono di sesso maschile (rapporto 2 a 1) ed il tipo di lesione varia col variare dell’età del soggetto. I denti più colpiti sono gli incisivi centrali superiori (50%) e laterali superiori (30%) sia nei decidui che permanenti.

È importante una prevenzione primaria, con l’utilizzo di paradenti, in ambiente sportivo;,con riduzione dei fattori di rischio predisponenti, come ad esempio l’aumento della protrusione dentale associata ad incompetenza labiale. Raramente il trauma interessa un solo dente ma più elementi dentali vengono coinvolti a volte in modo subdolo per cui richiedono controlli radiografici attenti e controlli della vitalità nel tempo.

DANNI AI DENTI PERMANENTI A SEGUITO DI TRAUMI AI DENTI DECIDUI

Dato lo stretto rapporto fra le radici dei denti decidui e i denti permanenti in via di formazione all’interno dell’osso mascellare o mandibolare, molti traumi dentali, specialmete le lussazioni intrusive possono creare danni ai denti permanenti.

Nelle lussazioni sia estrusive  che intrusive e nelle exarticolazioni si possono verificare danni postumi di varia gravità ai denti permanenti.
Tra i più frequenti sono da segnalare:

1. macchie a livello della corona dentale, curabili  con la laser terapia.
2. ipoplasia di smalto e dentina,  curabile con adatte ricostruzioni in composito.
3. eruzione fuori sede, curabile con terapia ortodontica.
4. malformazioni  del germe dentale (inginocchiamento o dilacerazione), sovente è necessaria l’estrazione

La prevenzione delle complicanze del trauma si attua con una terapia mirata al recupero degli elementi dentali attraverso:

• tempestività di intervento
• corretta diagnosi e trattamento appropriato
• conrtolli e monitoraggio a distanza.

Precise linee guida diagnostiche e terapeutiche vengono suggerite dall’OMS, dalla gestione dell’emergenza, dal post operatorio immediato al controllo a distanza .

La classificazione proposta dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ed accettata dalla IADT (International Association Of Dental Traumatology) propone diversi stadi di danno, dalla semplice infrazione della corora, alla frattura complicata della corona dentaria fino alla esarticolazione dell’elemento dentario.

I traumi dentali sia in dentizione decidua che permanente si dividono in:

TRAUMI AI TESSUTI DURI:

Infrazione della corona dentale

Trattasi di frattura incompleta dello smalto senza perdita di sostanza dentale; sono ben visibili con una sorgente luminosa posta dietro al dente.
Anche questi traumi che possono a prima vista sembrare insignificanti vanno seguiti nel tempo con controlli periodici trimestrali della vitalità pulpare.
Vi è infatti pericolo di lesioni e necrosi a distanza, con discromie, ascessi e possibili successivi danni ai denti permanenti sottostanti in formazione.
È infatti più facile avere danni pulpari con le infrazioni  che non  nei denti fratturati perchè il trauma viene ammortizzato dalle parti dure del dente e dall’osso alveolare provocando quindi danni alla polpa dentale che risulta essere la parte più debole.

Frattura della corona dentale non complicata

Frattura limitata allo smalto e dentina senza  esposizione pulpare. Si ricerca il frammento del dente che ripulito viene conservato in soluzione fisiologica. Anche se ritrovato dopo 24-48 ore e quindi discolorato il frammento può essere recuperato; reidratato con soluzione fisiologica riacquista il colore primitivo. A distanza di alcuni giorni si può procedere al reincollaggio del frammento. Se il frammento non si trova, si ricostruirà con materiali estetici. Seguiranno controlli periodici con rx e test di vitalità pulpare.

Frattura della corona dentale complicata

Frattura dentale interessante smalto e dentina con esposizione pulpare.
L’esame radiografico è di estrema importanza per valutare la lunghezza della radice, se incompleta (immatura) o se si è già completata la chiusura dell’apice (matura), oltre ad escludere patologie concomitanti quali frattura di radice, riassorbimenti esterni e interni della stessa, etc.

Terapia d’urgenza

La terapia è diversa a seconda della patologia riscontrata.
Se l’esposizione pulpare è piccola (inferiore a un millimetro quadrato) e il trauma è avvenuto entro le 48 ore, è consigliabile la tecnica dell’incappucciamento pulpare.

Se l’esposizione pulpare è più estesa ed il trauma data oltre 48 ore si eseguirà una pulpotomia cioè si asporta il tessuto pulpare dalla camera pulpare, mantenendo invece la polpa contenuta nella radice che resta vitale.

Nel caso invece di necrosi pulpare o di pulpiti estese se il dente presenta un apice completamente formato si eseguirà una pulpectomia cioè l’asportazione totale della polpa dentale, seguita da adatta otturazione del canale radicolare con materiali non riassorbibili e perfetta chiusura del canale (terapia endodontica) e poi la ricostruzione del dente.
Infine nei casi di necrosi pulpare di denti immaturi si dovrà procedere con l’apecificazione, cioè con la rimozione della polpa dentale fino al punto ove  è formata la radice e successivo riempimento con materiale adatto,  permettendo in tal modo la formazione di una barriera calcificata attraverso l’apice ancora beante ed incompleto, da ripetere ogni 2 o 3  mesi.
A distanza di mesi si potrà poi eseguire una terapia endodontica completa e la ricostruzione dentale.

Frattura corono-radicolare e frattura radicolare:

Frattura interessante smalto-dentina-radice o solamente la radice. Sono sempre fratture con prognosi riservata sia per la vitalità pulpare che per la durata o il recupero del dente traumatizzato.
Basilare l’esame radiografico in varie proiezioni e la rapidità della terapia.

Terapia d’urgenza

Nei casi di fratture radicolari occorre eseguire quasi sempre un bloccaggio dei monconi fratturati: ideale è quello ortodontico, cioè con la metodica di fissazione con attacchi e filo ortodontico, soprattutto nelle fratture radicolari, e lasciato in situ 2 o 3 mesi. Se  eseguito entro 24-48 ore dal trauma si riesce molte volte a riavere un buon riattacco dei due monconi e la conservazione della vitalità pulpare, con formazione di tessuto calcificato  (osteodentina), o con altri tipi di guarigione. Viceversa, e quasi sempre nelle fratture corono-radicolari, si  deve procedere a terapia pulpare e con piccoli interventi di chirurgia mucogengivale per accedere alla zona.

Controlli rx e della vitalità pulpare ogni mese per 6 mesi.

TRAUMI AI TESSUTI DI SOSTEGNO:

Diverse possono essere le eventualità e pertanto adeguata al caso sarà la terapia

1) Concussione

Lesione alla struttura di supporto del dente con normale mobilità e senza dislocamento del  dente.
Vi è spiccata reazione alla percussione. Necessità solo di controlli dell’occlusione e dei test di vitalità pulpare periodici per 3-6 mesi e di una rx iniziale. Possibilità di discolorazione (discromia) e necrosi pulpare a distanza.

2) Lussazione estrusiva

Il dente è mobile nel suo alveolo e dislocato verso l’esterno.
L’esame rx permette di valutare l’entità dello spostamento e se vi sono lesioni ossee ed il grado di formazione della radice.
Fondamentale il tempo intercorso dal trauma. Se avvenuto entro 12-24 ore è possibile riporre con estrema cura e delicatezza in sede il dente estruso ed applicare uno splint ortodontico su almeno 4 denti vicini; si evitano in tal modo ulteriori traumi e formazione di anchilosi; permettendo così il recupero della vitalità  pulpare e dove la radice è immatura la sua formazione.

3) Lussazione intrusiva

Dislocazione parziale o totale del dente all’interno del proprio alveolo. È certamente una delle lesioni traumatiche dentali più gravi. Per quanto riguarda i decidui fortunatamente nella maggior parte dei casi la terapia è di attendere una rieruzione spontanea del dente che può iniziare già pochi giorni dopo il trauma e completarsi nel volgere di alcune settimane anche se vi sono casi con eruzione più tardiva. È importante una accurata disinfezione, attuare manovre corrette, ed avere una dieta morbida per 7 – 10 giorni, permettendo poi a distanza di anni una permuta normale e fisiologica dei denti permanenti.
Contrariamente alle lussazioni intrusive nei decidui ove si attende la rieruzione spontanea, nei permanenti questo avviene raramente e solo per i denti con radici parzialmente formate. In tutti gli altri casi si deve quindi procedere ad una terapia con un apparecchio ortodontico fisso su numerosi denti  vicini onde ottenere un lento e graduale riposizionamento.
La terapia ortodontica che permette agli elementi dentari una certa ripresa della funzionalità, essendo elastica, ed agendo con forze leggere, viene lasciata in situ per 2-4 settimane.
Risultati a distanza: occorrono rx periodiche e test di vitalità pulpare ogni 3 mesi.
Purtroppo nelle lussazioni intrusive si ha una alta percentuale di necrosi pulpare (quasi il 90% dei casi con apice maturo, cioè totalmente formato). Se il dente diventa discromico, si possono usare tecniche di sbiancamento (professionale o domiciliare). Inoltre si ha nel 17% dei casi riassorbimento parziale della radice ed oltre il 12% di anchilosi dentale. È  fondamentale escludere l’avulsione del dente.

4) Avulsione o exarticolazione

Completa dislocazione del dente fuori dall’alveolo. A seconda del tempo intercorso fra il trauma e la prima visita la terapia si differenzia in:

REIMPIANTO IMMEDIATO

Se il dente (o i denti) avulso è conservato in soluzione fisiologica o nella saliva o nel latte fra i 20 e i 60 minuti dal trauma si può eseguire reimpianto immediato. È fondamentale mettere il (oppure i) dente avulso in questi tipi di liquidi subito onde permettere l’equilibrio osmotico con i tessuti, che invece non si ha se si mette solo in acqua, determinando così elevate percentuali di anchilosi.
Il dente va deterso, lavato abbondantemente, e così pure l’alveolo, con soluzione fisiologica e viene poi reimpiantato delicatamente e splintato per 2 – 4 settimane con apparecchio ortodontico.
Occorre sempre la copertura precoce antibiotica entro le 24 ore, (penicillina) che diminuisce il riassorbimento osseo e nei casi indicati la tetano-profilassi. Ricerche sperimentali ed istologiche hanno stabilito che il limite massimo di tempo per impiantare un dente avulso, mantenuto in ambiente liquido, è di circa 1 ora. Se il dente invece è rimasto in campo asciutto la polpa va in necrosi dopo 15 minuti e si completa in 25-60 minuti. Ancora più sensibile è il legamento periodontale. Se il dente è rimasto oltre un’ora in ambiente secco va totalmente in necrosi. Resta quindi fondamentale conservare il dente avulso in ambiente liquido subito dopo il trauma.

REIMPIANTO  TARDIVO

Reimpianto eseguito oltre le due ore dal trauma o mantenuto in campo asciutto.
Come già ricordato prima, se il dente avulso resta in ambiente secco il tessuto pulpare inizia la propria necrosi dopo 15 minuti e la completa in 25-60 minuti, ed il legamento periodontale va in necrosi in un’ora. Prima di inserire il dente nell’alveolo quindi si deve curettare e levigare la radice delicatamente rimuovendo i residui del legamento, senza danneggiare il cemento radicolare, e procedere alla terapia endodontica, cioè estirpazione della polpa ed otturazione del canale pulpare.
I traumi dentali possono porre due problematiche di tipo ortodontico.

• gestione di spazi edentuli a seguito traumatismo.
• necessità di muovere ortodonticamente denti che hanno subito un trauma.

Durante il trattamento ortodontico vi sarà un aumentato rischio di riassorbimento radicolare e di perdita di vitalità pulpare del dente che ha subito un trauma.
I casi che necessitano, con maggior frequenza, di terapia ortodontica post-trauma dentale, riguardano protrusione eccessiva degli incisivi superiori (overjet aumentato), morsi aperti.

Se il trauma avviene durante la cura ortodontica attiva con apparecchiature fisse, molte volte esse contribuiscono alla dissipazione dell’urto e a ridurre le  lesioni.
Infine si possono iniziare terapie ortodontiche dopo che uno o più denti hanno subito dei traumi.
Si suggeriscono in questo caso i seguenti periodi di osservazione e di attesa prima di iniziare la terapia ortodontica attiva:

Fratture coronali e concussioni: tre mesi (può formarsi una barriera di tessuti duri), è necessario verificare la vitalità pulpare.
Lussazioni intrusive, estrusive, avulsione, fratture radicolari:  almeno  un anno.
Denti immaturi traumatizzati: attendere lo sviluppo radicolare.

Dalla tempestività dell’intervento, dalla  accurata e perfetta prima fase sia diagnostica che terapeutica in centri specializzati dipenderà per oltre il 90% il risultato finale a distanza.
È quindi fondametale l’interdisciplinarietà fra pediatri, medici sportivi ed odontoiatri infantili.

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